Schlafstörungen: Diagnose

Schlafstörungen

Definition

Es gibt Änderungen der Schlafdauer (Hyposomnien, Hypersomnien), des Schlafprofils (z.B. Fehlen der Tiefschlafphasen) und qualitative Änderungen (wenn z.B. motorische und psychische Schlafkomponenten dissoziieren in Form des Schlafwandelns mit motorischem "Wachsein" und psychischem Schlaf).

Vom Erscheinungsbild unterscheidbar

• Einschlafstörungen
• Durchschlafstörungen
• Kombinierte Schlafstörungen

Ursächlich trennt man funktionelle,organisch bedingte und Schlafstörungen bei endogenen Psychosen. Im Alter sind Mischformen häufig.

Funktionelle Schlafstörungen

Schlafstörungen mit überwiegend exogener und/oder psychoreaktiver Verursachung.

Exogen bedingte Schlafstörungen

• Bei Änderung von Schlafgewohnheiten oder Schlafrhythmen: ungewohnter Schlafraum, ungewohnte Sinneseindrücke (Geräusche, Helligkeit), ungewohntes Klima, Rhythmusänderungen (Wechsel von Tag- und Nachtdienst, Flugreisen mit Verschiebung der Uhrzeit)
• Die schlafstörende Wirkung dieser Faktoren hängt von Konstitution, vegetativer Ausgangslage und der psychischen Einstellung zu Reizen ab
• Sind meist als physiologisch zu bewerten. Treten akut auf und klingen meist innerhalb weniger Tage ab

Psychoreaktiv bedingte Schlafstörungen

• Dauer und Ausmaß der Schlafstörungen stehen in keinem angemessenen Verhältnis zum Anlass
• Auslösend wirken akute oder chronische Konflikte und Belastungen: Normale Trauerreaktionen, reaktiv-depressive Verstimmungszustände, Selbstvorwürfe, Schuldgefühle
• Bei ängstlicher Erwartungsspannung: vor Prüfungen, bei nicht zu bewältigenden Schwierigkeiten
• In Entlastungssituationen nach Wegfall von Konflikten und Spannungen
• Verstärkt wird die Schlafstörung durch erwartungsvolles Einschlafen-"Wollen". Die unbefangene passive Auslieferung an das Schlafgeschehen ist verlorengegangen
• Die Einstellung zum Tageserleben ist betroffen: zögerndes, widerwilliges Aufstehen, am Tage ständige Schonhaltung und häufige Ruhepausen (weil man "unausgeschlafen" ist), aufmerksame Registrierung von Missbefindlichkeiten und Leistungseinbußen
• In vielen Fällen ist die Schlafstörung ein Symptom neben vielen anderen Symptomen. Der neurotischen Schlafstörung liegt eine gestörte Erlebnisverarbeitung und Persönlichkeitsentwicklung zugrunde

Schlafstörungen im Alter

• Multifaktorielle Genese (siehe oben)
• Physiologische Änderung der Schlafstruktur: durch kürzere Schlafdauer und Zunahme flacherer Schlafstadien mit häufigerem Erwachen Abnahme des subjektiven Erholungseffekts – Therapie: Aufklärung
• Organische Faktoren spielen fast immer eine zusätzliche Rolle, insbesondere Herz-Kreislaufkrankheiten, psychoorganische Syndrome, Schmerzen. Möglichst Behandlung dieser Grunderkrankungen

Organisch bedingte Schlafstörungen

• durch körperliche Krankheiten
  • Erkrankungen des ZNS (degenerativ, vaskulär, entzündlich, neoplastisch)
  • Allgemein- und Stoffwechselerkrankungen (z.B. nächtliche Hypoglykämien, Hyperthyreose)
  • Schmerzzustände
  • Hypersomnien (Schlaf-Apnoe-Syndrome, s.dort, Narkolepsie, Kleine-Levin-Syndrom)
• durch Pharmaka:
  Stimulantien, Appetitzügler, koffeinhaltige Analgetika, Sympathomimetika, Theophyllin, Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Betarezeptoren-Blocker, Clonidin), Nootropika (z.B. Piracetam)
• durch Genussmittel:
  Nikotin, Kaffee, Tee u.a.

Schlaf-Apnoe-Syndrome (SAS)

Definition

Atemregulationsstörungen, die zu rezidivierenden Atempausen mit Hypoxie führen (Dauer: mindestens 10 Sekunden, im Durchschnitt 10mal und mehr pro Stunde Schlafzeit).

Häufigkeit

Prävalenz in Gesamtbevölkerung 1–10%, im Alter zunehmend, Männer 7–20mal häufiger betroffen als Frauen, bei Patienten mit arterieller Hypertonie und Linksherzinsuffizienz in ca. einem Drittel.

Formen

• Zentrales SAS: ausbleibende Aktivierung der gesamten atmungsrelevanten Muskulatur; seltenste Form
• Obstruktives SAS: ausbleibende Aktivierung der selektiven oropharyngealen Muskulatur, evtl. in Kombination mit Anomalien der oberen Atemwege –> Okklusion des Oropharynx (s. a. Tracheitis)
• Gemischtes SAS: Zentrale Atempause wird von obstruktiver Apnoe gefolgt; häufigste Form

Pathogenese: drei Pathomechanismen

• Oropharyngeale Obstruktion führt zu Blutgasveränderungen und intrathorakalen Druckschwankungen –> phasenweise übermäßiges Volumenangebot an das Herz –> kardiovaskuläre und -pulmonale Folgeerkrankungen
• Hypoventilation führt zu Hypoxämie und Blutdruckanstieg
  Arousal: Vigilanzsteigerung, um die Apnoe zu beenden –> Störung der physiologischen Schlafstruktur –> psychische Störungen (s. Symptome)

Symptome

• Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung
• Atempausen im Schlaf
• Lautes Schnarchen (nur bei obstruktivem und gemischtem SAS)
• Übergewicht in 60–80%
• Kardiovaskuläre Begleiterscheinungen: pulmonale und essentielle Hypertonie, Cor pulmonale, Herzrhythmusstörungen, Linksherzinsuffizienz
• Psychische und psychoorganische Begleiterscheinungen: verminderte Leistungsfähigkeit, Wesensveränderung, sexuelle Dysfunktionen

Diagnostik

• Allgemeine Funktionsdiagnostik zur Abklärung einer apnoespezifischen Konstellation vorliegt: Blutgasanalyse, Lungenfunktion, Belastungs- und Langzeit-EKG, Echokardiographie, Rechts-Herz-Katheterisierung unter Belastung
• Screening-Untersuchungen: Messung des Atemluftstroms, simultane Aufzeichnung von Herzfrequenz und Atemgeräusch
• Polysomnographie zur Sicherung der Diagnose bei negativen Screening-Tests, zur Schweregradermittlung und Quantifizierung des Anteils obstruktiver, gemischter und zentraler Apnoe-Formen

Differentialdiagnosen des SAS (modifiziert nach Wiemann et al. 1992)

• Tagesmüdigkeit bei internistischen Erkrankungen
  • Hypothyreose, geringer auch Hyperthyreose
  • Cushing-Syndrom
  • Morbus Addison
  • Hypophysenstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Pulmonale Erkrankungen
• Hypersomnie bei neuro-psychiatrischen Erkrankungen
  • Alkohol- und Drogenmißbrauch
  • Beginnende dementielle Erkrankungen
  • Idiopathische zentralnervöse Hypersomnie
  • Periodische Hypersomnien
  • Atypische Depression mit Hypersomnie
  • Narkolepsie

Begleiterkrankungen

• Anatomische Anomalien der oberen Luftwege
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Neurologische Erkrankungen mit neuromuskulären Störungen
• Endokrine Störungen: Hyperthyreose, Akromegalie

Prognose

• Ab Apnoe-Index von 20 (durchschnittlich 20 Apnoepausen von mindestens 10 Sek. Dauer pro Stunde Schlafzeit) sinkt die Lebenserwartung unbehandelter Patienten ab dem 50. Lebensjahr auf die Hälfte
• Unter suffizienter Therapie des SAS (nicht der Folgeerkrankungen) ist die Lebenserwartung normal

Schlafstörungen bei endogenen Psychosen

Endogene Depression

• Verkürzter Nachtschlaf mit frühem Erwachen
• Oft ein Initialsymptom, während ein normales Schlafverhalten in vielen Fällen ein zuverlässiges Kriterium für das Abklingen der depressiven Phase ist
• Nur bei wenigen Patienten bleibt der Schlaf unbeeinträchtigt. In sehr seltenen Fällen besteht eine Hypersomnie

Manie

Es kommt zu einer Verminderung von Schlafdauer und -tiefe. Der Maniker ist hellwach und unternehmungslustig.

Schizophrenie

• Im Rahmen einer akuten Krankheitsphase sind die Schlafdauer und die Schlaftiefe öfter herabgesetzt
• Bei schizophrenen Residualzuständen und bei chronischen Krankheitsverläufen werden gelegentlich hartnäckige Schlafstörungen beobachtet.

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